DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i imię / Jednostka .................................................................

Adres .......................................................................................................


WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust.1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r. (Dz. U. z 2001r., nr 112 poz. 1198 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:


...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMAUDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*
dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

kserokopia

pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA: dyskietka 3,5 ;  CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .........................................................

Przesłanie informacji pocztą pod adres **............................................................................

....................................................................................................................................

Odbiór osobiście przez wnioskodawcę ...............................................................................


                                                                                                                  ............................................................................
                                                                                                                  miejscowość, data, podpis wnioskodawcy


UWAGI:
* właściwe zaznaczyć
** wypełnić jeśli jest inny niż wyżej

Komenda powiatowa PSP w Sierpcu zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.