DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imię / Jednostka .................................................................
Adres .......................................................................................................
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust.1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r. (Dz. U. z 2001r., nr 112 poz. 1198 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMAUDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*
dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
kserokopia
pliki komputerowe
RODZAJ NOŚNIKA: dyskietka 3,5 ; CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .........................................................
Przesłanie informacji pocztą pod adres **............................................................................
....................................................................................................................................
Odbiór osobiście przez wnioskodawcę ...............................................................................
............................................................................
miejscowość, data, podpis wnioskodawcy
UWAGI:
* właściwe zaznaczyć
** wypełnić jeśli jest inny niż wyżej
Komenda powiatowa PSP w Sierpcu zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.